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為奮力開創(chuàng)副中心醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展新局面，貫徹落實醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動部署要求，為醫(yī)?；鸢踩?/span>提供堅強(qiáng)有力保障。根據(jù)市醫(yī)保局相關(guān)文件精神及工作要求，保障基金監(jiān)管重點(diǎn)工作有力有序推進(jìn)，擬聘用第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助我局開展基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查工作。

根據(jù)區(qū)財政采購要求與比選相關(guān)辦法規(guī)定，本著“公平、公正、公開”的原則，采用三方比選的方式確定參與服務(wù)機(jī)構(gòu)，歡迎具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的服務(wù)機(jī)構(gòu)參加，具體要求如下：

一、項目要求

（一）項目內(nèi)容：醫(yī)?；鸨O(jiān)管數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查

（二）檢查范圍：參與現(xiàn)場檢查轄區(qū)內(nèi)70家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）檢查方式：第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)分析人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核分析，精準(zhǔn)鎖定疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。按照區(qū)醫(yī)保局統(tǒng)一組織和分工的方式分為至少二個檢查組，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金申報情況及性質(zhì)，每組至少配備3名醫(yī)學(xué)背景人員及1名財務(wù)專業(yè)人員，根據(jù)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)通過現(xiàn)場檢查處方、病歷、化驗記錄單、治療記錄單、庫房記錄單等檢查方式，開展專項檢查工作。

（四）檢查內(nèi)容

按照《北京市醫(yī)療保障局北京市人民檢察院北京市公安局北京市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》（京醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕8號）文件精神及工作要求，專項整治工作以打擊“假病人”、“假病情”等欺詐騙醫(yī)保行為進(jìn)行重點(diǎn)打擊，聚焦專項整治4個重點(diǎn)內(nèi)容。

1.聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品耗材、重點(diǎn)違法違規(guī)行為

聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。對骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域結(jié)合國家下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展排查。檢查、檢驗、康復(fù)理療領(lǐng)域，對標(biāo)國家及北京市飛檢典型案例，開展排查。

（1）利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對鋼板、螺釘?shù)雀咧岛牟氖褂脭?shù)量進(jìn)行統(tǒng)計分析；

（2）根據(jù)骨科耗材注冊證使用范圍及組件信息，分析耗材有無超注冊證使用范圍使用及按系統(tǒng)、包、組件收費(fèi)的項目有無另行收費(fèi)的情況；

（3）血液凈化科室中透析液、透析器、灌流器是否存在多收、虛記情況；

（4）心內(nèi)科手術(shù)是否復(fù)合醫(yī)保及物價規(guī)定，是否存在分解收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。

2.聚焦重點(diǎn)藥品、耗材

對國家醫(yī)保局下發(fā)的2022年結(jié)算費(fèi)用排名考前在本市醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的重點(diǎn)藥品、耗材基金使用情況予以抽查。

3.重點(diǎn)違法違規(guī)行為檢查方向

（1）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)?；?；

（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（3）虛構(gòu)藥品服務(wù)項目

（4）分解住院、掛床住院；

（5）不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人民醫(yī)療保障憑證情況；

（6）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)；

（7）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

（8）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)療保障基金結(jié)算

（9）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；

（10）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)?；穑?/span>

（11）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；稹?/span>

（12）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椋?/span>

4.協(xié)助“中藥飲片、中藥配方顆粒和醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)采購情況專項檢查”工作。對區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材執(zhí)行陽光掛網(wǎng)采購情況進(jìn)行抽查。

（五）工作時限

自協(xié)議簽訂之日起，至完成最終工作報告，原則上不超過90個工作日。

二、參與單位資格要求

（一）具有獨(dú)立法人資格或民事訴訟主體資格；

（二）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財務(wù)會計制度；

（三）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；

（四）近三年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有違法記錄；

（五）具有相應(yīng)業(yè)績。

三、比選文件要求及工作流程

（一）自行制作比選文件并按標(biāo)項報價，報價總金額小于80萬元。

（二）比選文件內(nèi)容必須包括：

1.企業(yè)法定代表人/負(fù)責(zé)人授權(quán)書、法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件、被授權(quán)人身份證復(fù)印件、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）。

2.服務(wù)內(nèi)容、方式、人員配置。

3.權(quán)責(zé)、保密等制度。

4.對既往參與國家醫(yī)保局、北京市醫(yī)保局及各區(qū)醫(yī)保局工作經(jīng)驗經(jīng)歷進(jìn)行表述。

（三）所有文件必須密封在一個文件袋中，并用封條加蓋密封章密封，且封面必須注明報價單位名稱、聯(lián)系人、聯(lián)系電話。

（四）比選文件提交時必需提供與標(biāo)價內(nèi)容相對應(yīng)的內(nèi)容清單及價格。

（五）我方對于不中選單位、個人不做任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，比價過程中所有投標(biāo)紙質(zhì)材料一律不再退還。中選結(jié)果將在網(wǎng)站公示。

（六）本次比選對意向服務(wù)機(jī)構(gòu)報價、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)驗、信譽(yù)、承諾、措施等進(jìn)行嚴(yán)格審查，擇優(yōu)選擇中選單位。

（七）如發(fā)現(xiàn)比選過程中存在有失公正或違法違規(guī)情況，可及時向比選工作組辦公室（電話：81544568）反映。

四、結(jié)算方式：

確定服務(wù)機(jī)構(gòu)后與我局簽訂協(xié)議，協(xié)議簽訂后十五個工作日內(nèi)，甲方向乙方支付50%服務(wù)費(fèi)用作為乙方項目啟動及開展經(jīng)費(fèi)；在檢查工作完成后十五個工作日內(nèi)，甲方依據(jù)綜合項目運(yùn)行效果及服務(wù)情況向乙方支付剩余服務(wù)費(fèi)用。

五、項目報名時間、地點(diǎn)及聯(lián)系方式：

（一）項目公示時間2023年7月14日—2023年7月20日。報價文件接收時間：2023年7月14日—2023年7月25日。

（二）比選文件提交地點(diǎn)：以快遞的形式提交至北京市通州區(qū)玉帶河?xùn)|街286號通州區(qū)醫(yī)保局。

（三）聯(lián)系人：馮廣博??聯(lián)系電話：60532875

?????????????????????????????????????????????????????????????北京市通州區(qū)醫(yī)療保障局 ?????????????????????????????????????????????????????????????2023年7月14日