為奮力開創(chuàng)副中心醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展新局面，貫徹落實醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動部署要求，為醫(yī)保基金安全提供堅強(qiáng)有力保障。根據(jù)市醫(yī)保局相關(guān)文件精神及工作要求，保障基金監(jiān)管重點工作有力有序推進(jìn)，擬聘用第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助我局開展基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查工作。
根據(jù)區(qū)財政采購要求與比選相關(guān)辦法規(guī)定，本著“公平、公正、公開”的原則，采用比選的方式確定參與服務(wù)機(jī)構(gòu)，歡迎具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的服務(wù)機(jī)構(gòu)參加，具體要求如下：
一、項目要求
（一）項目內(nèi)容
醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查
（二）檢查范圍
轄區(qū)內(nèi)100家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自2023年7月1日起至2024年6月30日，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行專項檢查。包含數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)場檢查。
100家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)算量
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序號 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)算量（2023年城鎮(zhèn)職工） |
數(shù)量 |
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1 |
基金結(jié)算量1億以上 |
3 |
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2 |
基金結(jié)算量5000萬至1億之間的 |
3 |
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3 |
基金結(jié)算量2000萬到5000萬之間 |
18 |
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4 |
基金結(jié)算量1000萬到2000萬之間 |
20 |
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5 |
基金結(jié)算量300萬到1000萬之間 |
32 |
（三）檢查方式（合作形式）
醫(yī)保中心主任為該項目負(fù)責(zé)人、定管科負(fù)責(zé)人為該項目的執(zhí)行負(fù)責(zé)人。通州區(qū)醫(yī)療保障局主要負(fù)責(zé)提出業(yè)務(wù)需求及過程監(jiān)管，第三方機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)協(xié)助我局進(jìn)行全覆蓋數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)鎖定疑點數(shù)據(jù)，根據(jù)疑點數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場檢查，根據(jù)現(xiàn)場檢查情況固定證據(jù)、出具檢查問題清單及檢查報告等。
按照區(qū)醫(yī)保局要求，三方機(jī)構(gòu)至少配備不少于2組的專業(yè)檢查隊伍，組員由醫(yī)療、信息、財務(wù)等相關(guān)專業(yè)人員組成，每組至少配備3名醫(yī)學(xué)背景人員和1名財務(wù)專業(yè)人員。
（四）檢查內(nèi)容
按照《北京市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（京醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕8號）和《北京市醫(yī)療保障局?北京市人民檢察院?北京市公安局?北京市財政局 北京市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》（京醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕8號）文件精神及工作要求，開展基金監(jiān)管工作。
1.聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等重點領(lǐng)域違法行為，重點核查有無虛記、串換、過度等情況。
2.聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像臨床檢驗等以前年度已經(jīng)重點檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。
3.聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。
4.重點違法違規(guī)行為檢查方向:
（1）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保基金；
（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（3）虛構(gòu)藥品服務(wù)項目；
（4）分解住院、掛床住院；
（5）不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人民醫(yī)療保障憑證情況；
（6）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)；
（7）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
（8）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（9）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；
（10）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)保基金；
（11）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)保基金；
（12）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。
5.針對收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。
（五）工作時限
自協(xié)議簽訂之日起，至完成最終工作報告，原則上不超過90個工作日。
二、參與單位資格要求
（一）具有獨立法人資格或民事訴訟主體資格；
（二）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財務(wù)會計制度；
（三）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；
（四）近三年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有違法記錄；
（五）具有相應(yīng)業(yè)績。
三、比選文件要求及工作流程
（一）自行制作比選文件并按標(biāo)項報價，總金額95萬元。
（二）比選文件內(nèi)容必須包括：
1.企業(yè)法定代表人/負(fù)責(zé)人授權(quán)書、法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件、被授權(quán)人身份證復(fù)印件、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（加蓋公章）；
2.服務(wù)內(nèi)容、方式、人員配置；
3.權(quán)責(zé)、保密等制度；
4.對既往參與國家醫(yī)保局、北京市醫(yī)保局及各區(qū)醫(yī)保局工作經(jīng)驗經(jīng)歷進(jìn)行表述。
（三）所有文件必須密封在一個文件袋中，并用封條加蓋密封章密封，且封面必須注明報價單位名稱、聯(lián)系人、聯(lián)系電話。
（四）比選文件提交時必需提供與標(biāo)價內(nèi)容相對應(yīng)的內(nèi)容清單及價格。
（五）我方對于不中選單位、個人不做任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，比價過程中所有投標(biāo)紙質(zhì)材料一律不再退還。中選結(jié)果將在網(wǎng)站公示。
（六）本次比選對意向服務(wù)機(jī)構(gòu)報價、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)驗、信譽(yù)、承諾、措施等進(jìn)行嚴(yán)格審查，擇優(yōu)選擇中選單位。
（七）如發(fā)現(xiàn)比選過程中存在有失公正或違法違規(guī)情況，可及時向比選工作組辦公室（電話：81544568）反映。
四、結(jié)算方式
確定服務(wù)機(jī)構(gòu)后與我局簽訂協(xié)議，協(xié)議簽訂后30個工作日內(nèi)，甲方向乙方支付90%服務(wù)費(fèi)用作為乙方項目啟動及開展經(jīng)費(fèi)；在檢查工作完成后30個工作日內(nèi)，甲方依據(jù)綜合項目運(yùn)行效果及服務(wù)情況向乙方支付剩余服務(wù)費(fèi)用。
五、項目報名時間、地點及聯(lián)系方式
（一）項目公示時間：2024年8月20日—2024年8月27日，報價文件接收時間：2024年8月20日—2024年8月29日。
（二）比選文件提交地點：以快遞的形式提交至北京市通州區(qū)玉帶河?xùn)|街286號通州區(qū)醫(yī)保局。
（三）聯(lián)系方式：聯(lián)系人：馮廣博，聯(lián)系電話：60532875。
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